裕德國際學校

113學年度高中就讀意願登記表

*請注意高中部僅開放國外升學班就讀意願登記*

學生基本資料

*身分證字號或居留證號

*中文姓名

*英文姓名

*英文暱稱

*出生日期

*性別: 男女

*國籍: 中華民國其它

特殊疾病(可多選。無，可不選擇): 領有身障手冊

腦炎

癲癇

心臟病

過動症; 氣喘

自閉症

亞斯伯格

特殊疾病-其它

通過英檢等級: Starters

Flyers

Movers

KET

PET; FCE

CAE

CPE

全民英檢中級

全民英檢中高級

學生畢業資料

*畢業學校縣市或其它國家名稱

*畢業學校名稱

*畢業學校就讀班級屬性

父親基本資料

*姓名

*最高學歷: 國小國中高中大學/專科; 碩士博士

*服務機關

*職稱

*連絡電話

母親基本資料

*姓名

*最高學歷: 國小國中高中大學/專科; 碩士博士

*服務機關

*職稱

*連絡電話

家庭基本資料

*戶籍地址

*通訊地址

*監護人: 父親母親父母共同監護其他

*監護人-行動電話

*兄弟姊妹現在就讀裕德中小學: 否是

*主要聯繫人: 爸爸媽媽其他

*主要聯繫人-行動電話

聯絡用-市內電話

*聯絡用-電子信箱

上放學交通車

*上學是否搭乘交通車?: 是否

*放學是否搭乘交通車?: 是否

搭車地址(若搭乘，需填寫)

裕德中學部課程教學說明會

說明會時間：113/02/18(日) 09:00~12:30每學生限二位家長參加。當天校園不開放停車，請自行前往或搭乘接駁車(接駁車時間：08:20-08:40，上車地點：土城捷運站1號出口)

*是否參加裕德中學部課程教學說明會?: 是否

*說明會是否搭乘接駁車?: 是否

報名須知

1.請確認填入的資料正確性，錯誤資料將影響個人報名權益。 2.本校將保留報名活動修改之權利與最終解釋權。 3.資料將用於新生相關表單製作、活動通知及入學後學籍資料等校內用途，本校將善盡個人資料保護之責。: 我已了解上述，並確認資料正確無誤。